Rekonštrukcia prsníka

Možnosti rekonštrukcie prsníka závisia na rozsahu chirurgicky odstráneného tkaniva:

• Radikálna mastektómia (odstránenie prsného tkaniva): Prsník je odstránený celý, vrátane kože nad ním.
• Výkon šetriaci prsné tkanivo: Nádor je odstránený s dostatočným lémom okolo. Prsník je zachovaný v čo najuspokojivejšom tvare. Potom je možné prsník dodatočne upraviť.
• Výkon šetriaci kožu: Prsná žľaza je odstránená spolu s bradavkou a dvorcom. Koža je však ponechaná.
• Subkutánna mastektómia (odstránenie prsného tkaniva): Pri tejto operácii chirurg odstráni celú prsnú žľazu, ale kožu, bradavku aj dvorec ponechá pre možnosti ďalšej rekonštrukcie.

Jednou z možných variant je takzvaná okamžitá rekonštrukcia prsníka. To je prípad, kedy počas jednej anestézie lekár odstráni nádor s časťou, alebo s celým prsníkom a okamžite vzniknutý defekt doplní. Najčastejšie sa tento postup používa pri takzvaných profylaktických operáciách. To sú výkony, pri ktorých sa odstraňuje potenciálne nebezpečné tkanivo. V týchto prípadoch sa na prsníkoch vykonáva najčastejšie subkutánna mastektómia. Pri nej sa odstráni iba mliečna žľaza so zachovaním kože a dvorca s bradavkou. Rekonštrukcia prsníka sa potom vykonáva najčastejšie s využitím silikónových implantátov. Okamžitú rekonštrukciu môžeme tiež s výhodou využiť pri mastektómii, ktorá šetrí kožu. Žena je v týchto prípadoch ušetrená psychického stresu zo straty prsníka.

Rekonštrukcia prsníka sa vykonáva v niekoľkých etapách. Najskôr sa nahradí koža a prsné tkanivo a prsníky sa upravia tak, aby boli symetrické. V druhej etape sa vymodeluje prsný dvorec, v tretej časti sa zaoberáme rekonštrukciou bradavky. Cieľom je vytvoriť prirodzené a symetrické poprsie. Principiálne máme tri možnosti rekonštrukcie prsníka. Vždy ide o získanie objemu tkaniva v mieste chýbajúceho prsníka:

• použitie výlučne vlastného materiálu (presun kože, podkožia a prípadne svalu do miesta chýbajúceho prsníka);

• použitie syntetického materiálu, augmentácia (silikónové implantáty, implantáty plnené fyziologickým roztokom alebo implantáty kombinujúce silikónový obsah s fyziologickým roztokom);

• kombinácia vlastného materiálu s implantátom (kedy sa využíva presun kože a podkožia z blízkeho okolia chýbajúceho prsníka a následne vyplnenie implantátom).

Pri tejto metóde využívame svalové laloky z okolia aj zo vzdialenejších miest. Operácia sa vykonáva v celkovej anestézii a trvá podľa použitého laloku približne 2 - 6 hodín. Najčastejšie využívaným je takzvaný TRAM lalok (transverse rectus abdominis musculocutaneous flap - lalok z priečneho brušného svalu). Ide o tkanivo, ktoré je získané z podbrušia ženy. Z väčšej časti obsahuje podkožný tuk krytý kožou. Výsledkom je oblúkovitá jazva v podbruší, rovnaká ako pri kozmetických abdominoplastikách.

Toto tkanivo je možné presunúť do oblasti chýbajúceho prsníka niekoľkými spôsobmi:

Brušný lalok na stopke (TRAM na stopke)

Pri tomto výkone sa používa jeden zo svalov, ktoré tvoria brušnú stenu. Je to najstaršia metóda používaná pri rekonštrukcii. Prináša so sebou nevyhnutnosť vyriešiť vzniknutý defekt v brušnej stene, aby nedošlo k vytvoreniu hernie. Preto je táto oblasť často prekrytá sieťkou, rovnako ako pri riešení väčších hernií.

Tento výkon je možné vykonať na všetkých pracoviskách plastickej chirurgie, kde sa rekonštrukcie pŕs vykonávajú. Hlavná nevýhoda tejto metódy spočíva v oddelení 60 - 100 % priameho brušného svalu na jednej a v horšom prípade na oboch stranách, čo spôsobuje veľké oslabenie brušnej steny.

Voľný brušný lalok (voľný TRAM)

Pri spôsobe voľný TRAM je možné tkanivo celkom oddeliť od ciev a presunúť ho do potrebnej oblasti. Potom je nevyhnutné v prijímacej oblasti napojiť cievy laloka opäť na krvný obeh.

V tomto prípade sa zošitie ciev vykonáva pod mikroskopom, preto je možné podobnú rekonštrukciu uskutočniť iba na pracoviskách plastickej chirurgie, kde sa vykonávajú mikrochirurgické výkony. Výhodou tejto rekonštrukcie prsníka je, že vzniká buď iba neveľký defekt brušnej steny, alebo pri použití takzvaného DIEP laloku (Deep Inferior Epigastric Perforator Flap - perforovaný lalok na cievnom zväzku) nevzniká funkčný defekt vôbec. Nakoľko sú dnes už mikrochirurgické techniky na vysokej úrovni, voľný TRAM lalok je preto lepšie cievne zásobený ako stopkový lalok. Mikrochirurgická operácia je časovo náročná, a preto ak sa rozhodujeme o metóde pre obojstrannú rekonštrukciu, volíme radšej inú metódu. Taktiež pooperačná starostlivosť je náročnejšia než pri TRAM na stopke. Nevýhodou je teda spravidla dlhšia doba operácie a náročnejšia pooperačná starostlivosť.

Thorakodorzálny lalok

Druhá oblasť, ktorá sa s veľkými výhodami využíva na nahradenie prsného tkaniva je časť širokého svalu chrbtového, ktorá sa spolu s kožným ostrovčekom preloží na prednú stranu hrudníka. Výhodou je jednoznačne prenesenie tkaniva bez prerušenia mikrocirkulácie. Tkanivo širokého svalu chrbtového sa hodí na vytvorenie malého prsníka. Na prenesenie potrebného objemu tkaniva je možné využiť aj ďalšie oblasti, ale tie sú už využívané podstatne menej. Sú to hlavne zadkové svaly - napínač širokej fascie.

Výhody použitia vlastného materiálu:

• nie je to cudzorodý materiál
• psychologické výhody
• menšie riziko v ožiarenom teréne
• nie je vždy nevyhnutná korekcia druhého prsníka
• výsledný kozmetický vzhľad odberového miesta
• brušný lalok poskytuje kožu a tuk k rekonštrukcii aj veľkých prsníkov

Nevýhody použitia vlastného materiálu:

• ďalší operačný výkon
• možnosť vzniku defektu v odberovom mieste, brušnej hernie, problémy s držaním tela a bolesti chrbta
• náročnejšia pooperačná starostlivosť

V dnešnej rekonštrukčnej chirurgii sa zaoberáme tvorbou symetrických a farebne identických bradaviek. Erektilnú funkciu zatiaľ nahradiť nedokážeme, ale aj tak vydarená operácia pomáha ženám znovu nadobudnúť sebavedomie.

• NECHIRURGICKÁ LIEČBA
  • tetovanie
  • protetické riešenie

• CHIRURGICKÁ LIEČBA
  • prenesenie časti dvorca z druhého prsníka
  • prenesenie kožného implantátu z hornej vnútornej strany stehna

Náhradu bradavkového komplexu môžeme vykonať nechirurgickou metódou (tetovanie a protetika) alebo chirurgicky. Často môžeme tetovanie kombinovať s chirurgickým riešením, kedy je pacientkam upravená farba transplantovaného tkaniva. Tetovanie môžeme využiť aj bez rekonštrukcie, ale bradavkový komplex je potom celkom neprirodzený. Pigment je veľmi stabilný, ale niekedy môže stmavnúť, alebo inak zmeniť odtieň. Kvôli zmenám zafarbenia sa musí tetovanie opakovať. Protetické náhrady sa dnes už veľmi nepoužívajú.

Chirurgická rekonštrukcia prsného dvorca

Chirurgická rekonštrukcia prsného dvorca, pri ktorej sa používajú kožné štepy z druhého dvorca alebo kožné štepy z vnútornej strany stehien. Je možné využiť kožný štep z akéhokoľvek miesta, napríklad z jazvy po mastektómii, ale v tomto prípade sa nevyhneme jeho dofarbeniu pomocou tetovania.

Rekonštrukcia bradavky je náročnejšia úloha. Chirurg musí vymodelovať priestorovo symetrickú a farebne totožnú bradavku. Záverečná fáza rekonštrukcie sa vykonáva približne za tri mesiace po rekonštrukcii prsného tkaniva. Je dôležité, aby tkanivo prsníka bolo zahojené a tvarovo stabilné. Ak je rekonštrukcia bradavkového komplexu iba jednostranná, snaží sa chirurg o symetrickú rekonštrukciu. Ak rekonštrukciu vykonáva obojstranne, volí chirurg tvar, veľkosť a umiestnenie prsných dvorcov podľa noriem. Dvorec je vzdialený od stredu hrudníka cca 10 - 12 cm a od krčnej jamky cca 20 - 22 cm. Priemerná veľkosť dvorca je 40 x 40 mm.

Štep z kontralaterálnej bradavky

Najlepšiu štrukturálnu a farebnú súhru dosiahneme, ak použijeme kožný štep z kontralaterálnej bradavky. Podmienkou tohto riešenia je dostatočne veľká kontralaterálna bradavka. V priemere by nemala byť menšia ako 5 cm. Existuje niekoľko možností ako viesť línie rezu. Najčastejší je takzvaný prstencový transplantát, pri tejto rekonštrukcii sa vyreže sústredná kružnica zo zdravej strany. Vnútorná časť kružnice sa prenesie na opačnú stranu. Existuje možnosť použitia špirálovitého transplantátu, ale od tejto metódy sa pomaly ustupuje kvôli neestetickým špirálovitým jazvám.

Štep z oblasti vnútornej strany stehien

Kožný štep z oblasti triesel, vnútornej strany stehien a kože z oblasti pyskov ohanbia sa farebne ešte upraví po transplantácii kože, a tak nie je výnimkou úprava kontralaterálna, alebo transplantovanej bradavky pomocou tetovania.

Ďalšou metódou je použitie takzvaného AloDerm, čo je náhrada kože, alebo sa k formovaniu bradavky vkladá chrupavka do podkožia. Táto operácia je veľmi tvorivá, ale často sa stretávame s nie príliš vydarenými výsledkami a preto klientky musia podstúpiť reoperáciu, ktorá potom prináša uspokojivý efekt.

Operácia sa dá vykonať v lokálnej anestézii. Existujú dva spôsoby ako bradavku rekonštruovať:

• Prenesenie časti prsnej bradavky z druhého prsníka
• Rekonštrukcia miestnymi lalokmi

Rekonštrukcia pomocou štepu z kontralaterálnej strany

Pri použití štepu z kontralaterálnej strany musí byť darcovská bradavka dostatočne veľká. Plastický chirurg vyreže dostatočne veľký klin (klinovitá rekonštrukcia bradavky) tak, aby obe výsledné bradavky boli symetrické. Podobný efekt dosiahneme amputáciou vrchu bradavky. Ten potom transplantujeme na kontralaterálnu stranu.

Rekonštrukcia pomocou miestnych kožných lalokov

Pri tejto metóde využívame mnoho spôsobov, ktorými môžeme vytvoriť bradavku, napríklad hviezdicový lalok, lalok v tvare písmena U, S lalok, CV lalok, skate lalok, centrálny lalok.

Starostlivosť o pacientky s rekonštruovaným prsníkom je dlhodobá a minimálne sledovanie ošetrenej pacientky je doživotné. Napriek tomu rekonštrukcia prsníka prináša pacientkam zvýšenie sebavedomia a podľa ich rozprávania im výrazne skvalitnila nie len súkromný, ale veľmi často aj profesný život.

Nakoľko rekonštrukciu podstupujú ženy po ablácii prsníka kvôli karcinómu, plastickí chirurgovia, onkológovia a gynekológovia sa boja opätovného prepuknutia tohto ochorenia. Pacientky sa nemusia obávať, nakoľko rekonštrukcia nebráni screeningovým kontrolám a rovnako nie je dokázaná častejšia recidíva karcinómu po takomto výkone. 

Lekári sa tiež obávajú zhoršeného prekrvenia tkaniva a následnej nekrózy. Ako každá operácia a zásah do tela, aj táto operácia je sprevádzaná infekčnými a krvácavými komplikáciami. 

Pri použití kombinácie vlastného tkaniva a implantátu je malé riziko preniknutie implantátu medzi svalové snopce. Veľmi vzácna komplikácia je takzvaná kapsulárna kontraktúra. Ide o situáciu, kedy sa rekonštruovaný prsník hojí, ale počas tohto hojenia dochádza k tvrdnutiu a vzniku tuhého väzivového púzdra okolo implantátu. Nežiaduce sú tiež tvarové zmeny a posuny implantátov.