Gynekomastia

Pri prvej návšteve lekár zisťuje anamnézu; je dôležité vypočuť si pacienta, jeho anamnézu a jeho očakávania od zákroku. Pacient by mal presne opísať svoju klinickú anamnézu a hovoriť o všetkých svojich prípadných ťažkostiach, aby lekár mohol určiť, či súvisia s gynekomastiou, a aby mohol vylúčiť kontraindikácie.

Informácie o celkovom zdravotnom stave pacienta, jeho rodinných ochoreniach a životnom štýle sú pre špecialistu mimoriadne dôležité. Treba mať na pamäti, že konzumácia alkoholu, drog, anabolických steroidov a niektorých liekov môže spôsobiť nadmerný rast mliečnych žliaz.

Po anamnéze pacienta lekár vykoná fyzikálne vyšetrenie, počas ktorého môže určiť veľkosť žľazy, prítomnosť tukového tkaniva, stav kože a závažnosť problému. Ak má lekár podozrenie na príčinu problému, môže prehmatať aj iné oblasti, napríklad štítnu žľazu alebo semenníky.

Diagnóza gynekomastie je podporená krvným vyšetrením a konzultáciou u endokrinológa. Ďalej sa uskutoční ultrasonografia prsníka a semenníkov, aby sa vylúčili malígne zmeny. Vyšetríme brucho, kvôli možným novotvarom na nadľadvinách. Laterálny RTG lebky, prípadne CT mozgu, pri suspektnom tumore v oblasti hypotalamu a hypofýzy. 

Na záver absolvuje pacient predoperačné vyšetrenie. Medzi špecializované testy patria karyotypizácie geonomu, v prípade, že nás predchádzajúce vyšetrenie vedie k úvahám o Klineferterovom syndróme.

Po zistení alebo vylúčení príčiny problému sa pacient a lekár rozhodnú o liečbe. Ak je potrebný chirurgický zákrok, špecialista vám podrobne vysvetlí, ako sa bude vykonávať. Ak máte nejaké otázky, oplatí sa ich položiť.

• Konzervatívna terapia
• Operatívna terapia

Gynekomastia sa dá riešiť dvomi spôsobmi. Jedným je hormonálna liečba, tým druhým je plastická operácia, pri ktorej sa odoberú zväčšené prsné žľazy a vykoná sa liposukcia (odsatie tuku) okolitých miest.

1. V prípade zväčšenej, avšak malej prsnej žľazy, túto je možné odstrániť z malého rezu, ktorý je na hranici dolnej polovice prsného dvorca.
2. V prípadoch, kedy je prsná žľaza zväčšená viac, a je tu aj prebytok kože, je potrebné odstrániť aj túto nadbytočnú kožu. V takom prípade sa vykoná exstirpácia prsnej žľazy a prsný dvorec s bradavkou sa transponuje do vyššej polohy na správne miesto.
3. Ak má pacient prevísajúci prsník ženského typu, je potrebné vykonať amputáciu celej časti, a samotný dvorec sa našije ako voľný kožný transplantát na správne miesto, jazva po amputácii je umiestnená v úrovni rýhy, ktorá sa prirodzene nachádza pod prsníkom tzv. inframamárnej ryhy.

Prsný dvorec, ktorý býva príliš veľký sa zmenší na veľkosť asi 2,5x1,5 cm. Ak je príliš veľká bradavka, aj túto je možne zmenšiť ihned alebo v ďaľšom odloženom výkone

1. Ak je prsník zväčšený z dôvodu nahromadenia tukového tkaniva a ide o tzv. pseudogynecomastiu, je možné riešenie pomocou liposukcie.
2. Exstirpácia prsnej žľazy sa zvykne kombinovať s liposukciou periférnej časti prsníka, aby sa vytvorila hladká kontúra prsníka, bez ostrých, schodovitých deformácií po odstránení len samotnej prsnej žľazy.
3. Najťažšie je rozhodnutie o type výkonu, ak je prsná žľaza pomerne veľká a je prítomný aj prebytok kože. Nakoľko pri rozhodovaní chirurga je vždy snaha o to, aby jazvy boli čo najmenšie, najkratšie a najmenej nápadné, teda aby následok operácie nebolo vidno, je lepšie odstrániť prsnú žľazu a počkať asi rok na stabilizáciu jazvy, pričom dochádza k spontánnej retrakcii kože, teda prebytok kože sa sám počas hojenia upraví a nie je potrebné ho chirurgicky odstraňovať.

Dôležité je preto nosiť po operácii elastickú bandáž, návlek dlhší čas.

Pri chirurgickej liečbe gynekomastie je popísaných mnoho metód periareolárnych rezov. Ideálny je malý rez, kedy je výsledkom krátka nenápadná jazva. Toto umožňuje tumescentná liposukcia, ktorou je možné redukovať tukovú zložku, kombinovaná so subkutánnou mastektómiou, polmesiacovitým rezom okolo dvorca (podľa Webstra). Rez je vedený okolo prsných bradaviek, takže jazva potom nie je takmer viditeľná. Táto metóda je najvhodnejšia pre typ I.

Liposukciu volíme podľa pomeru tukovej a žľazovej zložky. Táto metóda, ktorej výsledkom je len minimálna jazva, je vhodná aj pri operácii transsexuálov zo ženy na muža. Typ II. a III. je možno riešiť polmesiacovitým rezom v spodnej časti dvorca a pretiahnutím do strán smerom k prsnej kosti a smerom k paži (podľa Simona).

Ďalšie varianty sú odstránenie polmesiacovitého tkaniva v hornej časti dvorca. Pri terapii veľkých gynekomastií, typu IV, používame prenesenie bradavko-dvorcového komplexu na stopke (podľa Lattermana). Výsledná jazva je potom okolo celého dvorca a smerujúca šikmo dolu k paži.

Operácia podľa Davidsona sa používa pri väčšine gynekomastií. Vyreže sa ústredná kružnica okolo dvorca a odstráni sa prebytočné tkanivo. Výsledná jazva je veľmi diskrétna.

Chirurgické riešenie volíme v rade situácií, napríklad keď pacient nereflektuje na hormonálnu terapiu, pri dlho trvajúcej gynekomastii, a/alebo po vyjadrení endokrinológa, ktorý zavrhne konzervatívnu terapiu ako nevhodnú.

Hematómy (modriny), opuchy sú ľahké komplikácie, ktoré skoro odznejú. Práve kvôli prevencii týchto komplikácií používame pružné bandáže hrudníka. Ďalej sa bojíme infekcie a krvácania.

Komplikácie môžu nastať aj v jazve, a to sa prejaví jej stuhnutím alebo hyperpláziou (zmnožením väziva). Najčastejšie táto komplikácia nastáva v cirkummareolárnom reze (sústredné kružnice) a potom v reze, kedy je jazva pretiahnutá od bradavky smerom šikmo k paži.

Na prevenciu tejto komplikácie používame krémy a gély (DermatixSiGel, Auriderm) a tiež silikónové prúžky. Vážnejšou komplikáciou je odumretie bradavko-dvorcového komplexu, ku ktorému častejšie môže dôjsť pri rozsiahlejších zákrokoch, pri ktorých môže dôjsť k porušeniu cievneho zásobenia.

Komplikáciu, ktorá vedie k asymetrii hrudníka, môžeme napraviť reoperáciou. Tá je odporúčaná najskôr pol roka po operácii.

• Je operácia gynekomastie hradená poisťovňou? Väčšinou nie, pretože gynekomastia je zvyčajne estetický a nie zdravotný problém.
• Zostávajú po operácii jazvy? U pacientov so žľazovou gynekomastiou je po operácii viditeľná malá jazva okolo aureoly bradavky. V prípade lipomastie (nadbytočného tukového tkaniva) zostávajú po zákroku minimálne rezy, cez ktoré bola zavedená kanyla.
• Ako zistím, či je môj problém skutočná gynekomastia alebo pseudogynekomastia? Aby ste zistili, s akým typom problému sa stretávate, je potrebné navštíviť lekára a nechať si vykonať diagnostický postup. Ultrazvuk je užitočný diagnostický nástroj na určenie veľkosti žľazového a tukového tkaniva.
• Môže sa problém po operácii vrátiť? Účinky operácie sú trvalé, avšak výrazné zvýšenie hmotnosti môže viesť k opätovnému ukladaniu tukového tkaniva v tejto oblasti.
• Dá sa lipomastia odstrániť bez skalpela? Najúčinnejšou metódou korekcie tohto defektu je chirurgický zákrok, ale pacienti, ktorí ho nechcú alebo nemôžu podstúpiť, môžu zvážiť kryolipolýzu - neinvazívnu metódu odstraňovania tukového tkaniva pomocou nízkych teplôt. Mali by sme však mať na pamäti, že výsledky potom nebudú také výrazné.